Chaque année, des millions d’Américains atteignent 65 ans et sont confrontés à une décision importante qui affectera leurs dépenses de santé pour le reste de leur vie : Medicare ou Medicare Advantage.
Comme beaucoup de personnes à l’approche de cet anniversaire, Amy Gage de St. Paul, Minnesota, a été choquée lorsque son courrier était rempli jour après jour d’argumentaires de vente pour les plans d’assurance liés à Medicare.
C’était un rappel bouleversant qu’elle atteignait l’âge qu’elle considérait autrefois comme vieille. Elle a surmonté son choc et a choisi un plan Blue Cross Blue Shield Medicare Advantage à un prix raisonnable, proposé par des médecins en qui elle avait confiance.
Aujourd’hui, à 66 ans, elle est à nouveau choquée, cette fois par une soudaine avalanche de maladies : l’ostéoporose, la détérioration de l’articulation de la main et l’arthrite de l’orteil gauche. En conséquence, elle reconsidère l’assurance Medicare, consciente qu’elle l’utilisera beaucoup plus que prévu.
« Il n’y a aucun moyen de mettre du glaçage sur le gâteau », a-t-elle déclaré. “Je commence à voir mon corps se détériorer.”
Même si son plan Medicare Advantage lui convient jusqu’à présent, elle pourrait passer au Medicare traditionnel plus un plan supplémentaire pour obtenir plus de liberté de médecin lorsque l’inscription ouverte arrivera en octobre.
Gage n’est pas seul. De nombreuses personnes ne réalisent pas pleinement l’impact de leur choix Medicare jusqu’à ce qu’elles tombent malades. Beaucoup découvrent que la décision qu’ils ont prise à 65 ans les empêche de consulter les meilleurs médecins pour des problèmes graves qui surviennent plus tard.
« Le choix des plans Medicare est complexe, et les gens ne veulent plus le faire une fois qu’ils l’ont fait », a déclaré Juliette Cubanski, directrice adjointe du programme de politique Medicare de KFF. “Mais les gens ne pensent pas à leurs besoins futurs et ne réalisent les limites de leurs réseaux (médecins et hôpitaux) que lorsqu’ils sont confrontés à un problème médical.”
Selon une étude du KFF, seulement 29 % des inscrits à Medicare réexaminent leurs plans et seulement 10 % changent pendant les périodes d’inscription ouvertes annuelles. Le changement devient encore plus compliqué pour les personnes qui souhaitent quitter un plan Medicare Advantage et s’inscrire à Medicare traditionnel plus un plan d’assurance complémentaire Medigap.
Si vous vous inscrivez à un plan Medigap à 65 ans ou lorsque vous utilisez Medicare Part B pour la première fois, l’assureur doit vous accepter sans vous poser de questions de santé. Mais une fois cette fenêtre dépassée, l’assureur a le droit de facturer davantage à un retraité ayant des problèmes de santé, voire de refuser complètement la couverture.
Même le fait d’avoir besoin d’une arthroplastie du genou peut empêcher quelqu’un de passer de Medicare Advantage à un plan Medigap, explique Ari Parker, éducateur Medicare chez Chapter et auteur du guide Medicare “Ce n’est pas si compliqué”.
Il est important de choisir judicieusement lorsque vous êtes jeune et en bonne santé, déclare Harold Stankard, responsable de Fidelity Medicare Services, une unité de la société de services financiers. « Si vous n’êtes pas malade, les économies sont réelles » grâce aux plans Medicare Advantage, qui facturent généralement des primes faibles ou nulles, a-t-il déclaré. “Mais connaissez les risques : les personnes aisées achètent souvent un supplément (Medigap) pour avoir l’esprit tranquille.”
Melinda Caughill, co-fondatrice de Medicare Advisory 65 Incorporated, évoque une ancienne cliente décédée d’un cancer à 70 ans après une longue et infructueuse bataille pour obtenir son plan Medicare Advantage afin qu’elle puisse consulter les spécialistes qu’elle pensait devoir sauver. sa vie.
Lorsque cette femme avait 65 ans, « elle avait l’air jeune, elle se sentait jeune et on ne pouvait pas l’imaginer tomber malade », se souvient Caughill. Elle n’a donc pas bénéficié du Medigap Plan G, recommandé par Caughill car les patients ont la liberté de choisir les meilleurs soins à un prix fixe. Au lieu de dépenser 120 $ par mois en primes Medigap, Jean a opté pour un plan Medicare Advantage avec une prime mensuelle faible.
Quelques années plus tard, on lui a diagnostiqué un cancer et elle n’a pas pu obtenir son assurance Medicare Advantage Plan pour autoriser les traitements recommandés par les médecins. “Elle était faible à cause de sa maladie et stressée par les appels téléphoniques et les refus interminables”, a déclaré Caughill.
En fin de compte, la femme a choisi ce que Caughill appelle « l’option nucléaire ». Elle a déménagé du Wisconsin vers l’Illinois pour pouvoir souscrire un nouveau régime d’assurance et consulter un excellent médecin spécialisé dans le cancer.
Elle a profité d’une bizarrerie dans les règles de Medicare : si vous quittez votre territoire Medicare Advantage, vous pouvez souscrire une assurance Medigap sans souscrire d’assurance, même si vous êtes déjà malade. Son geste est arrivé trop tard. Elle est décédée peu de temps après et son calvaire n’est pas unique, a déclaré Caughill.
Les plans Medicare Advantage limitent le recours aux soins de santé en exigeant que les patients consultent certains médecins et obtiennent l’approbation préalable des compagnies d’assurance pour les traitements, les médicaments et les procédures, selon KFF. Lorsque les patients consultent des médecins ne faisant pas partie du réseau d’un régime, ils doivent assumer la majorité des frais, jusqu’à concurrence d’une franchise de 10 000 $ par année.
Une recherche menée par le professeur adjoint de l’Université Brown, David Meyers, a révélé en 2021 que même les plans Medicare Advantage les mieux notés disposent d’un réseau étroit de médecins, allant des soins primaires aux cardiologues et aux psychologues. Et dans une étude de 2020 sur les admissions à l’hôpital en 2016, il a découvert que les patients de Medicare Advantage avaient tendance à se rendre dans des hôpitaux de qualité moyenne, plutôt que dans des hôpitaux de qualité supérieure ou inférieure.
En 2022, le Bureau de l’Inspecteur général des États-Unis a constaté que le processus consistant à exiger une approbation préalable pour les soins recommandés par un médecin mettait trop souvent les patients en danger. Les patients n’ont pas pu bénéficier de soins urgents en raison de la longueur des processus d’approbation et se sont trop souvent vu refuser les soins que les médecins jugeaient nécessaires. Environ 13 % des refus analysés par l’inspecteur général concernaient des traitements qui auraient été couverts par les plans traditionnels Medicare et Medigap.
Au milieu de tels retards, les patients peuvent abandonner Medicare Advantage et simplement revenir au Medicare traditionnel, qui couvre environ 80 % des frais médicaux. Mais sans un plan Medigap en plus de Medicare de base, les patients peuvent toujours faire face à des factures élevées.
«Nous voulons que ce soit clair pour les gens», déclare Stankard. “Au début, vous serez éligible à un supplément Medicare, même si vous êtes malade, mais vous ne pourrez peut-être pas y accéder plus tard.”
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